Современные лекарственные средства для лечения стенокардии

Клиническая офтальмология. Медицинское обозрение. Стенокардия, как форма ишемической болезни сердца ИБС , издавна считается одной из основных кардиологических проблем.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения проблем со здоровьем, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - начните с программы похудания. Это быстро, недорого и очень эффективно!


Узнать детали

СОВРЕМЕННЫЕ АНТИКАЛЬЦИЕВЫЕ СРЕДСТВА

Клиническая офтальмология. Медицинское обозрение. Стенокардия, как форма ишемической болезни сердца ИБС , издавна считается одной из основных кардиологических проблем.

Безусловно, это связано в первую очередь и с большой распространенностью этого заболевания, и с высоким риском развития инфаркта миокарда ИМ и других неблагоприятных последствий. В нашей стране, как и во многих других странах, ИБС и ее последствия — основная причина смертности.

За последние 10—15 лет в тактике ведения больного со стенокардией изменилось многое. За рамками этого обзора остаются проблемы лечения нестабильной и вазоспастической форм стенокардии.

Цель лечения стенокардии Лечение стабильной стенокардии преследует две цели. Первая — это профилактика развития ИМ и смерти и, соответственно, увеличение продолжительности жизни. Вторая — уменьшение частоты и снижение интенсивности приступов стенокардии в идеале их полное устранение , что обеспечивает улучшение качества жизни.

С точки зрения пациента, последняя цель часто имеет известное преимущество, поскольку субъективно воспринимается, как более актуальная.

Однако наибольшим приоритетом обладает терапия, направленная на снижение риска развития ИМ и смерти. Поэтому, если различные терапевтические стратегии равно эффективны в облегчении симптоматики заболевания, следует отдать предпочтение терапии с доказанным или очень вероятным преимуществом в профилактике смерти.

Идеальными для лечения больного с ИБС и стенокардией можно считать препараты, одновременно обеспечивающие и высокое качество жизни, и увеличивающие ее продолжительность. Выбор лечения нередко зависит от клинического ответа на первоначальную медикаментозную терапию, хотя некоторые пациенты сразу отдают предпочтение процедурам реваскуляризации миокарда ангиопластика и стентирование, коронарное шунтирование. Поэтому в процессе принятия решения о выборе лечения должны быть учтены такие факторы, как соотношение цены и эффективности предполагаемой терапии и мнение пациента.

Не следует забывать, что во многих случаях с помощью различных методик восстановления коронарного кровообращения решается только одна из целей — устранение или уменьшение болевых ощущений, т. Медикаментозная терапия, направленная на предотвращение инфаркта миокарда и смерти Антитромбоцитарные средства Во всех современных кардиологических руководствах прием антитромбоцитарных средств является обязательным компонентом лечения ИБС и стенокардии , в частности. Основными антитромбоцитарными препаратами в арсенале современного врача являются аспирин, тиклопидин, клопидогрель.

В основе антитромбоцитарного действия ацетилсалициловой кислоты аспирина лежит ингибирование циклооксигеназы и синтеза тромбоцитарного тромбоксана А 2. Тиклопидин ингибирует агрегацию тромбоцитов, вызванную АДФ, тромбином, коллагеном, тромбоксаном А 2 и фактором агрегации тромбоцитов. Помимо того, при стабильной стенокардии тиклопидин снижает вязкость крови, уменьшая концентрацию фибриногена плазмы.

Длительное применение препарата ограничено из—за побочных эффектов, наиболее опасными из которых являются нейтропения и тромбоцитопеническая пурпура. Клопидогрель, подобно тиклопидину, является производным тиенопиридина, однако превосходит тиклопидин по антитромботическому эффекту. В сравнительных исследованиях клопидогрель превосходил аспирин в снижении комбинированного риска ИМ, сосудистой смерти и инсульта среди пациентов с постинфарктным кардиосклерозом, инсультом и периферическим атеросклерозом.

Недавно этот препарат был рекомендован американской Комиссией по пищевым и лекарственным веществам, как средство выбора в интенсивной терапии острых коронарных синдромов. Однако целесообразность назначения клопидогреля при стабильной стенокардии в рандомизированных проспективных исследованиях пока недостаточно изучена.

Несмотря на доказанное в ходе исследования CAPRIE снижение комбинированного риска сердечно—сосудистых осложнений на фоне длительного приема клопидогреля, повсеместное использование этого препарата при ИБС пока сдерживается невыясненностью соотношения риска и пользы при длительном приеме, а также относительно высокой стоимостью.

Интересны результаты мета—анализа сравнительной эффективности и безопасности назначения различных доз аспирина с целью длительной вторичной профилактики сердечно—сосудистых осложнений табл.

Антикоагулянты В небольших плацебо—контролируемых исследованиях изучен эффект ежедневного подкожного введения низкомолекулярного гепарина пациентам со стабильной стенокардией. Продемонстрировано снижение уровня фибриногена плазмы, улучшение толерантности к физической нагрузке, увеличение времени нагрузки до появления признаков ишемии на ЭКГ и уменьшение амплитуды депрессии сегмента ST на ЭКГ.

Но клинический опыт подобной терапии пока невелик, и ее влияние на прогноз не изучено. Поэтому данные препараты пока не следует рекомендовать к повсеместному применению при стабильной стенокардии.

Прием непрямых антикоагулянтов в отсутствие терапии антиагрегантами Эффективность непрямых антикоагулянтов при ИБС оценивалась в мета—анализе 20 рандомизированных клинических исследований. Ни в одном исследовании не проводили сопутствующей регулярной терапии антиагрегантами. Влияние средних доз антикоагулянтов было меньшим и статистически недостоверным.

Таким образом изолированный прием высоких доз антикоагулянтов сопровождается существенным снижением риска сердечно—сосудистых осложнений при ИБС. В связи с тем, что риск тяжелых кровотечений превышает таковой на фоне приема антиагрегантов, необходимо постоянное наблюдение за больными и мониторирование коагулограмм.

Прием аспирина в малых и средних дозах столь же эффективен, как и прием антикоагулянтов , однако риск осложнений антиагрегантной терапии гораздо меньше, а наблюдать за больными, принимающими аспирин, проще. Частота кровотечений на фоне различных доз аспирина представлено в таблице 2. В этом же мета—анализе оценивалась эффективность комбинации непрямых антикоагулянтов и антиагрегантов во вторичной профилактике ИБС. Всего рассмотрено 6 рандомизированных исследований с общим количеством участников При этом показано недостоверное повышение риска тяжелых кровотечений на фоне комбинации аспирина с низкими и высокими дозами непрямых антикоагулянтов.

В остальных исследованиях, где пациенты получали более активную антикоагулянтную терапию МНО 2—3 , размер выборки был недостаточным больных для расчета показателей эффективности и безопасности лечения. В настоящее время этот вопрос исследуется в нескольких рандомизированных клинических испытаниях. Гиполипидемические средства К настоящему времени нет сомнений в том, что снижение уровня холестерина плазмы при высоком риске осложнений ИБС сопровождается значительным снижением риска сердечно—сосудистых осложнений, в том числе фатальных, а также снижением общей смертности.

Среди всех методов лекарственной монотерапии ингибиторы ГМГ—КоА—редуктазы статины наиболее эффективно снижают как уровень холестерина, так и риск сердечно—сосудистых осложнений. Последнее десятилетие ознаменовалось лавинообразным накоплением доказательств благоприятного влияния статинов на показатели заболеваемости и смертности у самых разных категорий больных — мужчин, женщин, при сопутствующем диабете, атеросклерозе периферических и мозговых артерий и т.

Это привело к тому, что практикующие врачи стали более активно назначать статины. Также остаются не совсем ясными вопросы о дозах, в которых следует назначать статины, а также сравнительная эффективность различных препаратов. К настощему времени больше всего данных получено по вторичной профилактике ИБС с помощью правастатина и симвастатина. В рамках мета—исследования The Prospective Pravastatin Pooling project проведен совокупный анализ результатов 3 крупных проспективных рандомизированных испытаний правастатина в первичной и вторичной профилактике ИБС.

Новым этапом в профилактике сердечно—сосудистых заболеваний стали результаты применения симвастатина для первичной и вторичной профилактики сердечно—сосудистых заболеваний и осложнений в исследовании Heart Protection Study HPS , которое окажет заметное влияние на стратегию ведения больных, страдающих стенокардией.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента Ингибиторы АПФ иАПФ не подтвердили прямой антиишемической эффективности, хотя при лечении приступов стенокардии, спровоцированных повышением артериального давления, данная группа препаратов используется весьма широко. В обзоре рандомизированных клинических исследований с общим числом участников получены убедительные доказательства того, что назначение иАПФ при дисфункции левого желудочка после ИМ достоверно по сравнению с плацебо снижает смертность, частоту госпитализаций по поводу застойной недостаточности кровообращения и риск повторных нефатальных ИМ.

Эффективность применения иАПФ после ИМ в отсутствие дисфункции левого желудочка или у больных стабильной ИБС без клинических проявлений недостаточности кровообращения изучена пока недостаточно. В настоящее время этот вопрос изучается в двух крупных многоцентровых исследованиях.

Другое крупное исследование, результаты которого ожидаются в г. У больных с ИБС без значительной левожелудочковой дисфункции изучается эффект от длительного более 3 лет лечения периндоприлом — ингибитором с высокой специфичностью к тканевым АПФ. Первичной целью исследования EUROPA является оценка влияния периндоприла в суточной дозе 8 мг на комбинированную конечную точку — смерть от всех причин, нефатальный ИМ, нестабильная стенокардия и остановка сердца с последующей успешной реанимацией.

В качестве вторичных целей выбран широкий спектр сердечно—сосудистых осложнений смерть от сердечно—сосудистых причин, сердечная недостаточность, необходимость в проведении процедур реваскуляризации миокарда, инсульт и др. В этом исследовании c помощью самого точного на сегодняшний день метода оценки — ВСУЗИ будет изучено влияние периндоприла на прогрессирование коронарного атеросклероза в течение 3 лет у больных стабильной ИБС без признаков нарушений левожелудочковой функции.

Поток—зависимая дилатация плечевой артерии с помощью УЗИ высокого разрешения будет определяться до рандомизации и через 6, 12, 24 и 36 месяцев лечения периндоприлом или плацебо. Первичной целью этого фрагмента будет оценка процента изменений поток—зависимой дилатации плечевой артерии между исходным состоянием и 36 месяцем наблюдения, а также процент изменений выраженности вазоконстрикции плечевой артерии, обусловленной нейрогормональной активацией при холодовой пробе, в эти же сроки. Эти исследования помогут окончательно определить место иАПФ в лечении больных стабильной стенокардией без нарушений функционального состояния левого желудочка с целью улучшения прогноза.

Однако в крупном проспективном плацебо—контролируемом исследовании HERS женщины с ИБС в постменопаузе, срок наблюдения 4,1 года назначение комбинированной заместительной гормонотерапии не привело к достоверному снижению риска развития нестабильной стенокардии, застойной сердечной недостаточности, остановки кровообращения, инсульта преходящего нарушения мозгового кровообращения, тромбозов периферических артерий, нефатального ИМ, общей смертности и смертности от ИБС.

Заместительная гормононотерапия не уменьшала также потребность в реваскуляризации миокарда. Изолированное применение эстрогенов без прогестинов для профилактики ИБС в рандомизированных клинических испытаниях не изучено.

В то же время длительный прием эстрогенов более часто сопровождался развитием периферических венозных тромбозов и тромбоэмболии легочной артерии, рака эндометрия и молочных желез, а также заболеваниями желчного пузыря.

Нитраты Лечение стенокардии многие врачи традиционно начинают с назначения нитратов, которые представлены в различных лекарственных формах. Эти препараты улучшают толерантность к нагрузке, увеличивают время до появления стенокардии и уменьшают депрессию сегмента ST на ЭКГ при нагрузке.

Слабой стороной нитратов является развитие к ним толерантности и побочные эффекты, затрудняющие их использование. Неизвестно также, улучшают ли нитраты прогноз у больных стабильной стенокардией при длительном применении, что делает сомнительным целесообразность их назначения в отсутствие стенокардии ишемии миокарда.

Во многих случаях нитраты применяются в периоды ухудшения состояния или при предполагаемых дополнительных нагрузках по требованию. В отсутствие противопоказаний а их достаточно много надо стремиться к обязательному назначению b —блокаторов всем больным стабильной стенокардией , так как предполагается хотя и менее доказанное, чем после ИМ их благоприятное влияние на прогноз.

Описанные ранее отрицательные метаболические эффекты b —блокаторов ухудшение липидных показателей обычно незначительны и чаще всего в расчет не принимаются. Новые представители класса b —блокаторов с дополнительными свойствами вазодилататоров, антиоксидантов и эндотелиальных протекторов в целом лучше переносятся и имеют более благоприятный метаболический профиль, однако пока не известно, насколько эти преимущества реализуются при длительном применении.

Необходимость контроля за назначением b —блокаторов и встречающиеся побочные эффекты приводят к тому, что врачи не всегда используют этот ценный класс препаратов. Антагонисты кальция Обычно назначаются при недостаточном антиангинальном эффекте нитратов или b —блокаторов. Антагонисты кальция особенно показаны для лечения вазоспастической стенокардии.

Это препараты с различным гемодинамическим эффектом группа дигидропиридинов и препараты с ритм—замедляющими эффектами верапамил и дилтиазем и соответственно спектром побочного действия, что необходимо учитывать при выборе препарата.

Для длительного лечения стенокардии из производных дигидропиридинов рекомендуется использовать только пролонгированные лекарственные формы или длительно действующие новые генерации антагонистов кальция амлодипин. Кроме того, применение амлодипина особо эффективно для контроля повышения АД и лечения артериальной гипертонии, являющейся фактором риска развития ИБС. Короткодействующие формы нифедипина не показаны для лечения больных с ИБС. Необходимо также учитывать отрицательное инотропное действие дилтиазема и верапамила и избегать их назначения у больных с нарушением систолической функции левого желудочка и особенно при клинических проявлениях сердечной недостаточности.

Хотя и предполагается благоприятное влияние антагонистов кальция на течение атеросклероза предупреждение развития новых атером , доказательства улучшения прогноза больных стенокардией при их регулярном применении пока отсутствуют. Другие антиангинальные средства Никорандил — активатор АТФ—зависимых калиевых каналов. Разработан в г. Подобен нитратам по механизму венодилатирующего действия, обладает также свойствами артериолодилататора — посредством воздействия на АТФ—зависимые калиевые каналы в клеточной мембране.

Суммарной первичной конечной точкой считали смерть от ИБС, нефатальный ИМ, госпитализацию по поводу стенокардии. Из побочных эффектов при приеме никорандила отмечена головная боль. Метаболические препараты В последнее время наблюдается заметный интерес к метаболическому направлению в лечении стабильной стенокардии.

Этот подход позволяет избежать неблагоприятных последствий при назначении или увеличении доз гемодинамических активных средств нитраты, b —блокаторы, антагонисты кальция в виде снижения АД, брадикардии и т. В целом ряде контролируемых исследований показано, что триметазидин , пока единственный разрешенный препарат этой группы для лечения стенокардии, как в монотерапии, так и в комбинации с любым классом антиангинальных средств, не только уменьшает количество приступов стенокардии и потребность в приеме нитроглицерина, но и достоверно увеличивает продолжительность физической нагрузки, время до появления депрессии сегмента ST на ЭКГ.

Новая лекарственная форма препарата — триметазидин МВ , назначаемый по 35 мг дважды в сутки, должна существенно повысить приверженность больных лечению. Другой представитель этой группы — ранолазин , частичный ингибитор окисления жирных кислот, оценивался в ходе 2 клинических плацебо—контролируемых исследований — в качестве монотерапии в дозах мг, мг и мг 2 раза в сутки исследование MARISA и в составе комбинированной терапии при добавлении к другим антиангинальным средствам в дозах мг и мг 2 раза в сутки исследование CARISA.

К 12 неделе приема ранолазин, по данным тредмил—теста, увеличивал время безболевой ходьбы, общее время физической нагрузки и время до появления ишемических изменений на ЭКГ. Было отмечено небольшое, но достоверное дозозависимое увеличение продолжительности сегмента QT на ЭКГ, хотя и не сопровождавшееся клинически значимыми нарушениями ритма. Изучение безопасности и переносимости приема ранолазина, а также его влияния на прогноз при стабильной стенокардии в настоящее время продолжается пока препарат не зарегистрирован.

Актуальные вопросы лечения стенокардии

Тем не менее, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России постоянно и упорно росла. И только в последние годы наша медицинская практика медленно и робко воспринимает концепцию стратегических целей лечения стенокардии, как одной из частных форм коронарного атеросклероза. В первую очередь следует оценить тяжесть клинического состояния и форму ИБС. Если у врача появляется подозрение или имеется уверенность в том, что у больного острый коронарный синдром ОКС , его немедленно нужно госпитализировать. Если этот диагноз неприменим к больному, нужно оценить класс тяжести стенокардии. Ближайший прогноз у подобного больного крайне неблагоприятный, возможно ему потребуется не только интенсивное комплексное медикаментозное, но и кардиохирургическое вмешательство.

Медикаментозное лечение стенокардии: надежды и разочарования

Сайт функционирует при финансовой поддержке Федерального агентства по печати и массовым коммуникациям. Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций. Европейское общество кардиологов представило результаты исследования, которое показало, что препараты, используемые для лечения высокого кровяного давления и стенокардии, могут привести к внезапной остановке сердца. Об этом сообщается в пресс-релизе, опубликованном на сайте EurekAlert! Речь идет о лекарствах, содержащих нифедипин. Как показали результаты опытов, использование высоких доз данного вещества было связано с повышенным риском остановки сердца. При этом у лекарств, содержащих дигидропиридин и амлодипин, такого побочного эффекта выявлено не было.

Ваш IP-адрес заблокирован.

Портал функционирует при финансовой поддержке Федерального агентства по печати и массовым коммуникациям. Для профилактики и лечения стенокардии и осложнений ишемической болезни сердца используется несколько препаратов из группы антикальциевых средств. С целью предотвращения приступов стенокардии и лечения аритмий применяют верапамил другие его названия изоптин и феноптин и прокориум голлопамил. С этими препаратами следует обращаться с осторожностью беременным женщинам и пациентам с болезнями печени. Противопоказаны эти лекарства при замедленном темпе сердечных сердцебиений, повышенном давлении, хронической сердечной недостаточности. Больным со стенокардией напряжения и повышенным артериальным давлением больше подходит препарат форидон, который дает хороший лечебный эффект уже в конце первой недели лечения и стойкое улучшение через недели. У некоторых пациентов после приема форидона начинает болеть голова, краснеет лицо, но час спустя эти побочные эффекты проходят сами собою.

Ишемическая болезнь сердца, согласно определению экспертов ВОЗ , представляет собой острую или хроническую дисфункцию миокарда вследствие относительного или абсолютного уменьшения снабжения миокарда артериальной кровью, чаще всего связанную с патол.

Лечение стенокардии

С использованием материалов статьи Н. Размер шрифта: A A A. Изображения Выкл Вкл. Цвет сайта Ц Ц Ц. Показать подразделы. Лечение стенокардии Главная Статьи За здоровый образ жизни!

.

.

Комментариев: 1

  1. Нет комментариев.